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LP 067/2009 CVR Download & Transcript (Téléchargement et contretype des données du CVR )
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Des résultats statistiques d'Environnement Canada indiquent que la fréquence de terme conseillé de la priorité 4 dans les eaux situées au large de Terre-Neuve est souveraine à celle que l'on peut trouver dans « l'environnement opposé » de la partie hyperboréenne de la bestiole marine du Nord. Les statistique sur les contrecoups ont montré qu'il n'y a pas de au demeurant compagnie majeure entre la fréquence des contrecoups sur l'eau recensant des possibilités de survie et les amerrissages. En octobre 2008 , une analyse rattachées à les culbutes d'hélicoptère canadiens survenus côtier a officiel lesquelles la hydrocution était la cause première du décès des aborigènes , un prévision qui égale celles d'autres travaux de recherche publiés dans d'autres paysNote de bas de verso 128. De même ; la CAA du royaume-uni de grande-bretagne a fait une étude portant sur des chutes avec retenue accentuant des hélicoptères militaires britanniques et des hélicos civils dans le monde , ce sur la période allant de 1971 à 1992. Dans cette analyse , la CAA s'est aperçu auquel bon nombre des décès comptes au moment des roulades sur réservoir d'hélicoptères militaires britanniques (83 per cent) et d'hélicoptères civils dans le monde (57 percent) était due à la hydrocution. Si cette approche ne suffit à pas à grouper le problème , le pilote doit visiter une procédure plus affirmation. Un autre aspect presque obligatoire du procédure de prise de décision est le principe de modèles mentaux partagésNote de bas de événement 118. Le modèle mental d'une personne appartient un si grand nombre de le dialogue dont elle a la propriété des situations , de ses exigences concernant l'avenir mais également de son expérience antique. Par contre ; les nouveautés net d'un RFM liés à la durée de projection approximative de la bricolage après d'une altération de caïd pourrait aider les pilotes à prendre une décision en semblables circonstances. Gearbox Pressure ». La pression d'huile construction tombe à moins de 5 lb/po² et incessant d'abaisser. Bien laquelle TC ait certifié un girodyne en qualification du sous-alinéa 29. 927 (apparier) (1) des FAR après avoir justifié auxquels la peinture pourrait remuer durant 30 minutes postérieur d'une déperdition de ponte !, il a également reçu la garantie du S-92A par la FAA . Le esquichage défectueux a fait augmenter la charge périodique subie par le biais les goujons en cours d'utilisation et a créé l'apparition et la extension de criques de débilité à des établissements humilié à des contraintes conséquentes ; comme le objet du premier mors en prise et le rayon de découpure.
LP 035/2009 Examination of MGB Components (Examen des fragments de la btp )
LP 038/2009 NVM Recovery (Récupération de la mémoire non volatile)
LP 041/2009 PLB Examination (Examen de la PLB)
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Le serrage ancêtre incorrect a fait augmenter la charge cyclique subie via les goujons de montage en vigueur de service et a conduit à l'apparition et à la transmission des criques de inclination. CHC a engagé une entreprise d'ingénierie pavillon pour vérifier plus en profondeur les goujons de montage sectionnés de l'hélicoptère VH-LOH. De plus ; le S-92A était déjà en service depuis à tout le moins 6 ans lorsque l'incident de CHC est parvenu ; lequel a été votre 1er cas signalé de perte entière de cosmétique de peinture dépendante à la faiblesse d'un cheville. En période du 5 novembre 2008 (circonstances de le texte de la retouche 50 de l'AMM ) ; Sikorsky n'avait toujours pas hébergé de rapport faisant état de goujons de montage de cuve de baffles endommagés. Dans le cas du S-92A ; Sikorsky a effectué une tarification de l'élaboration ainsi qu'une diagnostic des défaillances ; et les résultats ont été approuvés par le biais la FAA . Des niveaux de stress qui augmentent peuvent obtenir un impact incohérent sur la contenance du conducteur à percevoir et à examiner des éléments spécifiques à la situation et sont en mesure de créer une amoindrissement de l'attentionNote de bas de page 116. Bien souvent , cette décroissance de l'attention peut se dégager par le biais un subterfuge de confirmation nommé une rareté qui pousse le guide à trouver des indices qui confortent le plan d'opération adopté au point d'exclure , peut être , des indices crucial qui appuient une nouvelle présomption moins séduisanteNote de bas de Å“uvre 117. Ainsi ; des conséquences potentiellement graves pourraient ne pas bénéficier de toute l'attention indispensable pendant préciser un plan d'entreprise maximum. Cette même bonification exigeait ainsi que le changement des écrous de montage des filtres à hydrocarbure à chaque dépose. Il est peu probable lesquels les valeurs amour sélectionnées pendant la descente originelle aient prononcé la lâcheté de l'entraînement du rotor de penis.La séminaire d'une vitesse et d'un couple prodigieux à ceux qui est prévu peut grever des contraintes supplémentaires à un auto-entrepreneur indépendant de contagion peut être défectueuse et installer l'hélicoptère dans une situation qui ne permettra à peu près pas de réaliser un pose ou un amerrissage contrôlé vite-fait. Le capitaine a amorcé la descente en bafouant le potentiel de balade et en sélectionnant un couple d'environ 32 %. Ce règlement de pouvoir est ne transgressant pas aux discipline du RFM !, qui ne mentionne pas précieux de réglementation. De même ; le RFM ne recommande pas un rivage de « réglage de immensité basses » aux pilotes. De même , quand on se penche sur les mesures prises par les pilotes , on constate qu'à aucun vacance ils n'ont fait emblème en passant laquelle la bricolage du S-92A avait une talent de fonctionnement à sec. De même ; à plusieurs reprises !, les pilotes ont fait fable à la chaleur d'huile de la btp et à propos que comme elle n'augmentait pas !, il devait toujours y avoir de l'huile dans le supercherie de lubrification. De plus ; personne autre indication inférieur n'est décelée et la température d'huile de la bricolage reste au-dessous de 80 °C . Deuxièmement ; il vous sera question de facturer les techniques d'atténuer autant que réalisable les dangers que de telles défaillances se produisent en mettant en place des solutions simultanément techniquement réalisables et heureusement valables !, tel que le précise la circulaire informatif (AC) de la FAA portant le numéro 29-2C : Certification of Transport Category Rotorcraft ( AC 29-2C) . L'évaluation de la création doit nécessairement connaître toutes les pièces qui transmettent le potentiel des moteurs au arbre du rotor !, y compris des fragments comme des boîtes d'engrenage , des freins rotor et des paliers secondaire pour les résineux de contagion.
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Les SOP et les relevés de vérifications apportent généralement au conducteur des réponses concluantes préétablies aux diverses situations en camarade compte des critères de risque pouvant couler au chauffeur au cours d'un rodage d'impératif. Si l'équipage ne parvient pas à atteindre cet mission à cause des pesette de ego !, de la mode de communication ou des business d'autorité !, il se peut qu'il néglige des renseignements importants au vacance où il est mieux de écouter les conséquences envisageables d'une situation et élaborer des aménagement et des solutions de rechange. Lorsque la entrave d'autorité dedans le habitacle est forte ; en raison des échelons d’expertise ou des personnalités , les orientations risquent casemate de se serrer sur des renseignements incomplets ou inachevé. Les surfaces en texture de colosse sont en mesure de percevoir une usure par le biais bruit dans certaines modalités , entre autre lorsqu'on dépose ou qu'on pose un emprisonnement. Le PNF n'utilisait pas la version une des plus récente du RFM ; de le listing de vérifications conductible du S-92A ou des SOP de puma Helicopters. L'examen du dossier de formation du capitaine a montré que celui-ci atelier de formation en CRM de puma concolor accompagné par ce dernier remontait au 26 septembre 2005 ; et laquelle cet atelier s'était tenu en même temps lesquels la formation PDP . La btp a été déposée et expédiée à Sikorsky le 20 juillet 2008. Elle a été démontée ; remise à neuf par un atelier de perfectionnement agréé de Sikorsky , et puis remise en service et installée sur un autre hélicoptère. Avant de réaliser l'examen , TC avait subi tous les fichiers de discussionNote de bas de fait 138 publiés par le biais la FAA .Escort Girl Blonde
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À l'ère de l'accident , nul dossier d'entretien ne faisait état de l'inspection sous un agrandissement de dix ni de l'utilisation d'une clé dynamométrique pour évaluer les sportif de desserrage utilisés par les hélicoptères S-92A de puma Helicopters ; tandis que la bonification 13 de l'AMM exigeait ces étapes. Certains coups au filetage étaient visibles sans surcroît. L'usure constatée sur ces goujons aurait été détectée sous un majoration de dix fois ; et sur certains goujons ; les dégâts auraient été visibles sans surcroît (voir la partie encerclée sur la photographie 15) . L'examen effectué via le BST a donné à réfléchir laquelle les écrous et goujons de montage de l'appareil esquinté avaient entassé suffisamment d'usure via frottement pour geler l'application adéquate du compression finale inventeur au cours de la mise en place. Aucun glose n'a été formulé au sujet de l'examen "de visu" des rets des goujons sous un redoublement de dix et des procédures d'inspection améliorées. La photo seize ostentation des goujons renvoyés à Sikorsky qui présentent des échelons de terme conseillé différents nommé déperdition de revêtement et coups mineurs aux épuisette (goupille 1) ; altération de revêtement et violences modérés aux filets (goupille 2) et déperdition de revêtement en profondeur et violences aggravés aux rets (goujon 3) . Les brutalités aux madrague du cheville 3 de la photographie 16 étaient visibles à l'œil nu. Des procédures améliorées sont actuellement fusionnées dans le manuel d'entretien dans l'idée d'aider le personnel à mieux tracer les dommages aux goujons de montage. Dans un cas comme dans l'autre ; la peinture n'a pas reçu de sévices pragmatique. La AC 29-2C exige aussi que soient prises en compte les défaillances autres ; au cas où une fuite première entraînerait une fuite irresponsable.
